お問い合わせシート

インターネットでのお問い合わせは下記のフォームをお使いください。
　*このフォームは電子メールを使用して送信されます。
　*このフォームを送信すると、メールアドレスが受信者に知らされます。
　*Ｑ１からＱ６の全ての項目にお答ください。
　*ご送信から数日中にこちらから、お電話かメールでご連絡させていただきます。
　　１週間以上ご連絡が無い場合は、お手数ですがお電話でご連絡ください。

Ｑ 1

お名前

Ｑ 2

ご住所

Ｑ 3

連絡のつきやすい電話番号

Ｑ 4

メールアドレス（携帯は不可）

Ｑ 5

お問い合わせ区分
該当する項目を選んで下さい

		特別養護老人ホーム関係
		短期入所（ショートステイ）関係
		通所介護（デイサービス）関係
		就職・見学等希望
		ボランティア希望
		その他

Ｑ 6

お問い合わせ内容

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して内容を送信してください。